洋医生在罗湖第四季之医生感悟——全科思维的看诊

其中，让我印象最深刻的是一个我们平时很熟悉的病例。患者为46岁男性，有吸烟史，主诉“咽痒、咳嗽5天”，夜间干咳明显，看病前自行服用抗生素1次。全科医生从问病史、查体、诊断、治疗及健康教育等步骤完成了这次习以为常的看诊。也许，大家都觉得这样的看诊模式虽然谈不上完美，但是算挺流畅了。

让我们深受启发的是，澳洲教授从这简短的看诊过程中提出了不少存在的问题。

1、 我们经常运用惯性思维看诊。

总以为这样的病人太常见了，脑海里马上浮现一些“咽炎、气管炎”的诊断，问诊过程中就习惯地问关于这些诊断的问题，其他引起咳嗽的因素很少甚至根本没有问出来。

博戈理教授采用莫塔诊断模型详细地分析了这个病例。

（1）最可能的诊断是什么？咽炎、支气管炎、反流性食管炎、鼻后滴漏综合征；

（2）哪些是不能漏诊的重要疾病？心衰、肺癌；

（3）需要做哪些查体？除了常规的口腔检查和心肺听诊外，我们还要检查鼻腔患者、耳朵等，尽量采集更多的阳性体征。

（4）病人是否有面具？患者在整个看诊过程中没有咳嗽，而且后来了解患者在深圳独居，缺乏家庭照顾，是否存在心理问题？是否存在药物性咳嗽（ACEI类）？这些都是我们在问诊过程中需要想到的问题。莫塔全科诊断模型，是最普遍采用的全科临床技能，它以探索可能性作为首要的诊断策略，而不是追求“确诊”，这符合全科特点和实际，并体现的全科“系统守门人”的功能。

2、 缺乏给患者提供机会性预防的管理。

（1）患者为46岁，根据血脂指南的管理，此患者应每年检查1次血脂，可以预约患者复诊检查血脂情况；

（2）患者此次就诊时间为流感季节，可以安排患者在合适的时间接种流感疫苗；

（3）患者有吸烟史，可以询问是否有戒烟的想法，以及怎样进行健康的饮食。

3、 查体忽略了患者一些特征性的问题。

此患者经常吸烟，我们查体时应该关注患者的指甲是否发黄，说话的声音是否具有吸烟人群的特征，患者的体味或口气是否有烟味。

4、 缺乏抗生素使用的健康教育。

患者在就诊前自行在药店购买“头孢类”抗生素，已经服用1次。针对抗生素滥用情况，我们应该对患者进行健康教育。向患者解释，咽炎及支气管炎通常为病毒感染，一般不需要使用抗生素。为了减少抗生素的耐药性，大多数如果病人在就诊前已经服用过，请告诉病人继续按疗程规律服用，并强调下次要在医生指导下正规使用抗生素，不能滥用。

通过一天的学习，我们深刻体会到，全科医生的看诊应该逐渐摒弃以往固有的比较片面的临床思维，多运用全科的思维方式思考问题，也许我们会得到很多“惊喜”，更好地体现以病人为中心的服务。

编写：黄贝岭社康中心 梁艳嫦

审校：罗湖医院集团社管中心 尹朝霞

编辑：罗医宣