全科之旅 —— 记广西南宁第五届海医会学习报告

前言

阳春三月，第五届海峡两岸全科医学大会暨第五届海医会全科医学专业委员会第五届学术年会在广西省南宁市盛大召开。海峡两岸医药卫生交流协会全科医学专业委员会（下称“海医会”）成立于2014年10月，海医会宗旨在于：积极开展海峡两岸以及国际全科医学科研学术交流，开展全科医学方面师资、骨干培训，提升全科医疗机构科研学术影响力，提升全科医生服务能力，促进完善全科医学学科建设。参加学术年会的来自罗湖医院集团的文华社康中心的陈晓敏医生和湖景社康中心的张家华医生分享了几点此次学习的感想。

全 科 之 旅

--记广西南宁第五届海医会学习报告--

文华社康中心 陈晓敏

湖景社康中心 张家华

对于能够参加这次全国性的全科医学界的盛会，我们倍感激动。怀着对中国全科医学顶尖学术人才的崇高敬意，我们站在这么高的角度探讨全科医学的未来，看到的是跟以往接触到完全不一样的全科医学，是一个充满朝气、充满可能性的未来！

分享几点感触特别深的体会：

1 关于全科医学诊治技术

在医学一级学科中, 全科医学应当属于临床医学, 因为它具有临床医学的学科特征。所谓临床医学, 是研究疾病的病因、诊断、治疗和预后, 提高临床治疗水平, 促进人体健康的科学。临床医学是直接面对疾病、病人, 对病人直接实施治疗的科学。

在临床医学中, 全科医学的研究和服务对象、研究和服务理论、研究和服务方法是否与其他医学二级学科有所不同。

从门诊流程来看，同样是“问诊-体查-辅助检查-诊断-处理”这么一整套的流程，同样是尽量避免漏诊或者误诊的可能，全科医生与专科医生的操作方法就大不一样。

专科医生，在没有足够时间进行问诊和全面的体查、跟踪随访的情况下，主要还是要依靠完善大包围、地毯式的辅助检查。

澳大利亚莫塔教授说过一句话：“持续性服务是全科医学的本质”。在全科医学门诊，客观条件上我们不具有使用高精尖的辅助检查的条件。但我们有和社区居民稳定和持续的关系。如何和患者建立关系、维持关系，如何管理与患者的关系，我们应该在每一次门诊过程中不断思考，不断总结方法。

尹朝霞教授在会上通过分享了一个病例，引出在全科就诊的病人症状其实并不是太典型，也没有太多病史和典型的危险因素，加之全科医生在问诊的当中容易使用专业术语，病人理解不了，就非常容易造成误诊。甚至是通过常规的辅助检查，也并不能完全捕捉到阳性结果。我们一定要提高对不典型“红旗征”的警惕，问诊过程中一定要重视“危险因素”及家族史，这往往能作为诊治的突破口。

因此如何做到有针对性的问诊，不要假设患者理解你问的是什么问题。同样一个既往史，不同的问诊方法可能得出不同的结果。考验的正是我们全科医生的基本功，我们需要不断地加强基本功的培训，提高沟通和理解患者的能力，才能做到综合判断病人的情况，减少漏诊与误诊的发生。

在全科临床思维的培训上，罗湖医院集团给了我们非常好的学习平台，定期邀请国内外全科医学专家给我们培训。

澳大利亚博戈里教授分享了“莫塔诊断模型”：

①可能的诊断是什么？；

②不能忽视哪些严重的问题？；

③是不是有什么陷阱？；

④戴面具问题的清单？；

⑤病人是否要告诉我什么其他事情。

这个诊断模型非常好用，按照这样思考下来，确实可以在看诊的时候更加有逻辑，更加有效率，同时避免出错。

2 如何培养全科医生的经验

我国全科医学的概念引进大概在20世纪80年代，经过30余年的发展，通过全科住培、转岗培训、特岗计划等多渠道壮大全科医生队伍，如今已培养全科医生20.9万人，但是面对我国的人口，这个数目是远远不够的。在全科医生数量上升的同时，必须保证的是全科医生的质量。在如何培养高质量全科医生的这个问题上，会上的国际专家都分享了各自的经验。首先，我认为他们分享的最重要的一点都是对全科医生的临床诊治能力的要求，因为全科医学就是一门临床二级学科。目前我国全科医生的地位较低的一个最重要的原因，就是居民不能完全信任全科医生的诊疗能力，有病要往大医院专家跑的思想仍在大多数人中泛滥。只有通过提高我们全科医生的临床诊治能力，才有底气将患者留在社区，彼此建立信任关系。

香港大学深圳医院顾问医生林露娟教授在会上分享了香港地区对全科医生的培训经验，她提出，全科医生的培训应该按照高级专家的标准培训：培训应当设置全科医学专科培训课程，在专家的指导下独立提供全科医学服务，要注重临床实际表现和诊所管理能力的培训，注意培养服务素质保证和提升的能力，要鼓励全科专科医生参与家庭医学科研，逐渐累计经验达到专家水平。

林露娟教授分享了一个“苏格拉底”方法，用于平时对全科学员的训练：“

你觉得的诊断是什么？

→你为什么这么想？

→还有什么可能性？

→你对这症状/疾病还知道些什么？

→我们还需要其他什么病史？

→为什么这个病人得这种病？

→你如何解释病人的症状？

→你建议如何照顾这个病人？”

这个培训方法不仅覆盖了对全科医生临床思维的培训，更要求全科医生对病人的健康管理做一个连续的长期照顾。

香港地区在全科医学专科基础理论培训的课程设置上，必须涵盖：家庭医学的概念和原则；诊症过程；家庭医学的治疗原则；专业操守；家庭医生常见的心理问题；预防服务；慢性病患者的治疗和服务；生育与性爱问题；社区资源；急救医疗；持续专业发展；诊所管理；常见症状等。而在全科专科高级培训理论课程设置上，更添加了经济学、管理学及审计学等方面的培训。香港执业的家庭医生必须是可以处理困难应诊和道德矛盾的能手，更是管理诊所的能手。这是我们在现阶段紧张的医患关系下，需要学习和借鉴的目标。

3 全科医学的发展

全科医生与家庭医生并不是完全对等的两个概念，在台湾地区跟香港地区，获得全科医生资格之后，要再接受2年到4年不等严格培训，才能获得家庭医生的从业资格。虽然我国在全科医生与家庭医生之间没有明确的界定，但是全科医生的发展同样需要自身不断地学习进修，强化基本功，也需要国家政策的支持。

北京月坛社区服务中心杜雪平教授分享了月坛社区壮大发展的经验，她认为在当前我国全科医疗环境下，全科医学的发展需要“居民有获得感、职工有获得感、国家有获得感”：

居民获得感：在全科医生的专业健康管理下，居民提升了生活质量/降低了疾病负担。

国家获得感：全科医生负担了基层诊疗及健康管理的医疗任务，国家更加高效利用医疗资源。

职工获得感：给与全科医生职业认同感，包括：选择自信、道路自信、前景自信。

选择自信：从前全科医生的选择就业是在不了解全科医学的情况下，被某些客观条件所限制，被动选择成为一名全科医生。杜雪平教授提出，高等医学院校应当重视全科医学学科建设，开展全科医学教育和全科临床见习实习，让全科医生是因为了解。

道路自信：杜雪平教授在会上反复提出全科医学发展的平台应当与三甲专科医生的发展平台相当，有晋升的机会，有培训交流的平台，有做科研的激励措施。要增加家庭医生工作的含金量，保障全科医生的收入。当然全科医生也要注重自身的继续教育，强化基本功。

前景自信：杜雪平教授提出国家高效利用医疗资源的运转需要全科医生，居民提升生活质量及降低疾病负担的要求需要全科医生，健康中国的目标需要全科医生。

只有将有政策的支持，有海内外众多成功经验的分享，加上自身不断提升，全科医学一定可以得到蓬勃的发展。我们非常庆幸自己当初选择了全科医学的道路，一条充满生机的道路，值得奋斗的道路！

来源：罗湖医院集团社管中心

编辑整理：罗医宣