洋医生在罗湖第四季之学生感悟 ——临床思维大颠覆之管理十步

不得不说，澳大利亚博戈里教授给我们带来的都是实实在在的“干货”！第一天的课程就给我们一场临床思维大洗礼，莫塔诊断模型、苏格拉底（SOCRTES）问诊技巧、管理/治疗十步等等，无不冲击着我们的专科临床思维，让我们不断怀疑自己。

今天，博戈里教授的课堂依旧幽默活跃，以一例“无痛直肠出血”开场，当我看到这个病例第一反应是这是什么病？一心想着给出一个确切的诊断，照着以往的专科思维，一套系统的问诊、简单的查体、全套的辅助检查，给出确切的诊断，然后带着一种考试得100分的骄傲给此次就诊即画上句号。然而，事实并不是如此！我们还是太嫩了。

博戈里教授再次给我们强调了莫塔诊断模型，要勇于打破传统思维，当面对患者时，我们要将“管理/治疗十步”贯穿于每一个患者的就诊过程，包括以下十方面内容：

——告诉病人诊断

——让病人掌握理解诊断的知识

——让病人建立对诊断和管理/治疗的态度

——针对诊断教育病人

——对当下问题制定管理计划

——探索其他的预防机会

——巩固和更新信息

——给病人提供带走的信息

——评估本次看病

——安排随诊

接下来的两次角色扮演中，都是由经验较丰富的师兄师姐上阵扮演全科医师，在问诊过程中，师兄师姐们的全科诊断模型已是得心应手，然而依旧没能完整做到全面的管理十步。

在这个病例中，患者因直肠出血就诊，但患者还有明显的焦虑病史、母亲肠癌家族史，那么作为全科医师接诊这样一个患者，我们应该做出一套个体化的连续性、完整性、可行性的管理计划。例如患者当前的问题制定的管理计划应包括：

1.告知患者目前问题最可能是痔疮出血；

2.向患者解释痔疮是与饮食及排便习惯相关；

3.告知痔疮能治能防的，并且我们了解患者有焦虑症、其母亲有肠癌病史，但痔疮很少癌变，解除患者的焦虑，并根据其症状提供保守治疗或手术治疗方案；

4.对患者进行健康教育，比如关于平衡膳食的小手册；

5.目前治疗计划是予药物局部止血治疗，避免久坐，适当增加粗纤维食物（薯类、蔬菜等），忌烟酒、辛辣刺激饮食，保持大便通畅；

6.患者的焦虑症，可能是由于其母亲有肠癌史，并且肠癌遗传率较高，因此许缓解患者的焦虑情绪，建议患者每半年至一年专科门诊完善胃肠镜检查；

7.确认患者的依从性，可让患者复述当前的管理计划；

8.了解患者有无其他问题；

9.安排患者3天后复诊。

经过反复角色扮演、讨论，我们才勉强完成一份管理计划，要做到像博戈里教授一样把全科理念深入骨髓，不是一蹴而就的，那么就要从现在开始，把全科理念牢记脑海，并在工作中慢慢摸索与实践。

一次次的扮演，一次次的查缺补漏，不断学习成长。博戈里教授就是在实践中让我们慢慢形成打破冰封的专科思维，建立起新的全科思维。我想当我们不再纠结于“患者得的是什么病”，而是慢慢转变为从全生命周期对病人进行管理时，我们才能真正实现思想的破冰。

编写：15全科“5+3”学员 杨桂娜、候洁敏、孙如姣

审校：罗湖医院集团社管中心 尹朝霞

编辑：罗医宣