洋医生在罗湖（五） | 慢性病患者连续性管理及多学科团队服务

慢性病患者连续性管理及多学科团队服务

笋岗社康中心 陈章

10月18日是笋岗街道社康的培训日。我们培训的主题是“糖尿病人的多学科团队服务”。当天早上，我们在笋岗街道社康组织了4位经典的慢性病人的看诊、带教和病历讨论。

看诊、讨论

经过前一周的坐诊和研讨，各位医生都进一步理解了全科医师的工作模式，“如何与病人建立良好信任的关系”，“如何理解病人，站在病人角度思考的问诊技术（ICE模型，Idea、Concern、Expectation）”，“如何应对‘不听话’的病人，改善依从性？”，“病人期望的管理”这些都是全科医生管理居民健康的重要技术。全科医生实施的这套工作模式，其中一个目的是要实现连续性管理。

带教、角色扮演

博戈理教授提出，我们不能只作为病人的拜访者“Visitor”，只是他偶尔经过的一站。我们与病人建立关系、获得病人的信任、正确理解了病人以后，应该跟病人讨论“固定看一位全科医生”的模式。无论病人有什么健康问题，想看其他专科，都可以先跟他的GP讨论一下，由GP给出专业处理意见，以及为他实现转诊和跟进。如果把病人比作一条船，全科医生可以是一个锚，无论船飘到哪里，都可以通过锚回到基地（base）。实际上,这个就是无形的医患契约关系的建立。

多学科讨论

对患者连续中管理中，需要多团队的合作，下午我们组织了围绕糖尿病人的多学科团队组建研讨论。我们都习惯于谈“我们应该做什么，能做什么，在做什么”，但是为了了解团队其他成员，我们这次讨论的是“团队里的别人应该做什么，能做什么，在做什么”,参与人员包括：全科医生、社区护士、内分泌专科医生、药师、心理咨询师等，经过大家激荡的讨论，我们惊讶地发现，有一些问题是自己认为他人应该干的，如测血糖全科医生认为应该社区护士做，而社区护士认为全科医生在看病过程中顺便就把血糖测了可以更好了解病情等；沟通中全科医生了解到临床药师在指导患者用药中的重大作用等。最终大家发现，团队合作就像新婚的两口子来商量“碗应该由谁来刷”一样，需要协商、磨合。我们将继续展开讨论、协调，最终使团队成型。

作者：笋岗社康中心 陈章