导读
近日，呼吸内科杨礼腾主任带领呼吸微创介入团队成功开展硬质气管镜/支气管镜诊疗技术（见图2），并创新地改进了硬质支气管镜插入方法，为一左中央型鳞癌术后复发，隆突及左声带转移光动力激光照射治疗后，肿瘤组织自行坏死脱落患者，及时快速地清除了中央气道的坏死组织，治疗效果很好，患者已顺利出院。
周先生，男，64岁，因左中央型肺鳞癌左肺切除术后3年，反复咯血半年入院，入院后电子支气管镜检查发现，左主支气管残端鳞癌复发，隆突、气管下段及右主支气管环壁浸润转移，左声带后缘转移（见图3），杨礼腾主任与呼吸介入团队经过反复研究讨论，决定行光动力治疗，并联合硬质气管镜，采用软硬镜结合及时快速清除自行脱落的坏死组织，因光动力治疗气道肿瘤最大的风险就是自行坏死脱落的肿瘤组织未得到及时清除阻塞气道窒息而危及生命，该患者于光动力激光照射后24小时，气道壁等处肿瘤组织自行剥脱，阻塞大部分气管腔（见图4），因术前已制定详细预案，并运用了硬质气管/支气管镜诊疗技术，气道自行脱落的肿瘤坏死组织得到了及时快速清理干净，左声带后缘新生物也脱落干净（见图5）。
光动力治疗气道肿瘤，呼吸内科3年前就已开展，但运用软质支气管镜，即使是联用冷冻技术，也要3到5小才清理干净，而此次联合硬质气管镜技术在罗湖医院尚属首次，运用硬镜光学钳直接大块快速钳取坏死组织，半小时左右就清理干净，大大提高了效率，也提高了患者的安全系数。光动力治疗的最大优势是只杀死肿瘤细胞，未损伤正常细胞，肿瘤细胞自行坏死脱落而气道壁完整保留无损。
硬质气管/支气管镜的插入及血氧的维持正常是操作中的难点，尤其是镇静或麻醉抑制呼吸，而硬镜插入后接呼吸机通气这时间段，若遇困难插管这时间段会更长，血氧极易下降，而引起心脏骤停等风险，此次，在王洪武教授硬镜插入法（软镜引导硬镜插入）的基础上我们做了创新性的改进，先经鼻气管插管接有创呼吸机通气支持，血氧正常稳定后，将与呼吸机连接的经鼻气管插管导管退至声门上，让出气管通道，再从容地经口插入硬质气管镜。确保了整个操作过程血氧稳定、患者安全。
此外，呼吸内科新便携电子支气管镜及床旁移动工作站在光动力治疗中凸显优势，激光照射时能清晰看到气道内闪闪的光纤和局部结构（见图1），而OLYMPUS等气管镜仅见一片白光。该病例诊疗的顺利完成，验证了呼吸微创介入团队经过1年多的磨合与培训，已走向成熟，整体技术水平又上了新的台阶。
实例图片展示
图1 光动力激光照射，清晰看到气道内闪闪的光纤和局部结构
图2 硬质气管/支气管镜与软镜结合，快速清除气道坏死脱落组织
图3 光动力治疗激光照射前，左主支气管残端鳞癌复发，隆突、气管下段及右主支气管环壁浸润转移，左声带后缘转移
图4 光动力治疗激光照射后24-48小时。气管壁等处肿瘤组织自行剥脱，阻塞大部分气管腔
图5 硬质气管/支气管镜与软镜结合，气道及左声带坏死脱落组织清除后
消化道良性病变：Barrett食管、胃的癌前病变、食道及胃高级别低级别瘤变
4、 气管肿物致重度狭窄者 （冷冻、激光消融后基地残留部可以进行光动力治疗）
2、第一次光动力治疗在间隔40-48小时（*不同的光敏剂代谢时间不同 ）
3、第二次光动力治疗在间隔60-72小时（*不同的光敏剂代谢时间不同 ）
异物处理是硬镜的传统适应证。但在纤维支气管镜广泛应用的今天，医生们更倾向于应用不同的附件，如活检钳和篮状异物钳钳取异物。纤维支气管镜的优点在于可在局麻下进行操作，并可以处理更远端的异物。然而利用硬镜可以更快地处理异物，并保证气道通畅与呼吸支持，所以中央气道的巨大异物更推荐使用硬镜。
气管和支气管器质性狭窄多见于创伤后、某些感染性疾病等引起的肉芽组织增生等，缓解器质性狭窄是治疗的关键。在硬镜直视下应用机械探条进行扩张，是治疗器质性狭窄的方法之一。应用直径为6~20F(2.0~6.7mm)的不同探条逐步扩张狭窄口，直至满意为止，但需注意避免过度扩张造成创伤。
硬镜的另一个作用是作为放置气道支架的工具。在全身麻醉状态下，通过硬镜直视下放置支架是较为常用的方法，具有安全、定位准确、病人顺从性好等优点，值得推广。
大咯血的死亡原因通常是窒息，应用硬镜处理大咯血是一个极为有效的方法，尤其是在出血量较大的情况下。硬镜可保证有效的通气，允许应用内径较大的吸引管排出积血和清除血块;通过硬镜可对出血部位进行填塞治疗，并且可在直视下应用激光或电凝等技术止血;此外，纤支镜亦可通过硬镜进入较深的气道清除积血等。
成年人能较好地配合检查，临床上多采用纤支镜检查。由于儿童难以配合纤支镜检查，因此全麻下进行硬镜操作仍是目前诊断和治疗儿童气道疾病的主要方式。目前已有专为儿童配置的硬镜系列，可进行气道检查、取异物和介入治疗等。
应用硬镜进行Nd:YAG激光消融治疗是处理良、恶性气道病变的重要手段，应用硬镜进行激光治疗有以下优点：
1.硬镜有多个工作通道，允许吸引管和激光光导纤维同时通过，因此激光消融和吸引能够同时进行，便于保持视野干净，利于观察操作过程。
2.硬镜有较大的通道，允许较大的活检钳通过硬镜钳出坏死组织，缩短激光治疗时间。
4.在处理过程中，硬镜可维持一定的气体通道，给操作者提供较大的观察视野。
基于上述优点，应用硬镜进行激光治疗是高效和安全的，明显优于单用纤支镜。
极少，但由于硬镜多在全麻下操作，故其禁忌证与全麻大致相同，包括不稳定的血流动力学、致死性心律失常、难以纠正低氧血症的呼吸衰竭等。因操作期间患者颈部的活动度加大，故颈椎关节活动过度或受限均不能进行硬镜操作，否则会导致生命危险。颌骨和面部创伤或任何限制上下颌骨活动以致镜体不能进入气道的情况均为禁忌。喉部狭窄或阻塞性喉癌也影响镜体的通过。但最首要的禁忌证是未经过正规训练和没有操作经验的内镜医生、麻醉师或工作组。
极少，与术前用药、麻醉用药、镜体插入气道和气道内活检等操作有关。操作期间因低氧血症所致的心律失常和心肌缺血，是最危险的并发症。气道扩张或肿瘤组织处理过程中有可能伤及气道壁。此外，牙齿、牙龈及喉的损伤也偶有发生。但是，这些少见的并发症可通过充分的术前准备、高效安全的麻醉药品及完善的监测技术来预防和避免。
0755-25650005转相关科室（呼吸内科病房1533或门诊2202）
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