洋医生在罗湖第三季 | 开启患者健康之门的金钥匙——合理的临床决策

开启患者健康之门的金钥匙——合理的临床决策

仙湖社康中心 王天栋

罗湖医院集团社管中心全科医学部

在社康中心全科医生临床接诊过程中，每天都会遇到各种各样患者，有的以开药为目的，有的病情比较简单，有的病情比较复杂，有的患者就诊需求可能与全科医生的临床决策的结果大相径庭，面对纷繁复杂的患者情况，全科医生如何在临床过程中全面、准确的把掌患者病情、需求和期望值，并快速做出合理的临床决策？

>>>案例讨论

5月17日上午，博戈理教授在东门社康二楼全科诊室观看全科医生对三个真实病人的诊治过程，同时对接诊病例的进行讨论，给出相应的临床决策。

案例1

患者张XX，女性，78岁，头晕伴耳鸣3年为主诉就诊，曾在医院多次住院治疗，诊断为帕金森综合征、高血压病3级，极高危、椎基底动脉供血不足、陈旧性脑梗死、右顶叶脑膜瘤可能、左肾上腺占位病变（性质待定）、胆囊结石、右肾铸型结石、轻度脂肪肝。

给予多巴丝肼、吡贝地尔、阿司匹林、瑞舒伐他汀、氨氯地平等抗帕金森、抗血小板、控制血压、血脂等治疗，症状未见好转。头晕伴耳鸣加重，双眼朦，口干、心情烦躁、入睡困难、夜尿次数多，每晚4次，有幻觉、双下肢怕冷等症状。

面对这样一个病例，如何做出合理的临床决策？

1.合理的临床决策需要足够信息支撑，这个患者既往的一些住院检查治疗的资料未带来，全科医生需进一步获取患者住院检查治疗的详细信息

2.患者夜尿次数多，就诊时发现患者用手总是压住肾区，结合住院治疗检查发现左肾上腺占位病变（性质待定），需进一步追踪，重点关注

3.患者口干可能口服抗帕金森药物引起的副作用

4.头晕原因很多，根据患者的描述的症状判断可能是美尼尔氏综合征，可给予甲磺酸倍他司汀药物治疗

5.耳鸣，建议患者听音乐治疗

6.了解患者的就医的目的是什么？患者的期望值是什么？针对患者的就医目的和期望值对病人进行有效管理。

案例2

刘XX，女性，60岁，反复心悸1年余，自觉心慌，心跳加速，夜晚明显，心率最快100次/分左右，血压正常。

2016年2月在孙逸仙心血管医院就诊，心脏CT显示：冠状动脉分布呈右优势型，左前降支中远段心肌桥形成，回旋支及右冠状动脉未见明显狭窄。心脏彩色B 超显示：二尖瓣少量反流，左室整体及局部收缩功能未见异常，左室舒张功能减低。以中药治疗为主。单独口服氟哌噻吨美利曲辛片症状改善不明显，加服琥珀酸美托洛尔缓释片后心率控制良好，现在心率80次/分。心悸症状有所改善。

患者是焦虑症吗？如何做出合理的临床策略？

1.压力管理，与病人找平衡，

2.建议患者运用正念法缓解生活情绪节奏，减少药物治疗

案例3

患者反复咽痛疼痛，咽喉肿胀感2年余，长期予以青霉素、地塞米松静脉注射治疗后好转，后反复发作。1年前予以中药治疗，咽痛未见发作。仍感觉咽喉部不适，咽喉部肿胀感，既往高血压和糖尿病、脑梗塞病史。现患者血压126/76mmHg，血糖5.2mmol/L。诊断为：1.慢性咽喉炎2.慢性淋巴结炎？3.高血压病4.糖尿病5.脑梗塞后遗症。

患者病情长，每周都来门诊就诊，面对这样的患者，看看合理的临床策略。

1.慢病患者随访的重要性

2.重视糖尿病眼底的检查

3.糖尿病患者流感、肺炎疫苗接种

>>>剖析合理决策

下午，博戈理教授对全科医生合理的临床决策进行了层层剖析，包括以下内容：

一 医生怎样做决定

二 合理决策的相关因素

1.有为偏差

2.归因偏差（控制幻觉）

3.作用偏差，建构偏差

4.可得偏差

5.歧义偏差或不确定性偏差

6.代表性偏差，外推偏差

7.减少认知偏见的技术

博戈理教授的授课阐明了

全科医生合理的临床决策

是开启患者健康之门的金钥匙

作者：仙湖社康 王天栋

来源：罗湖医院集团社管中心全科医学部

编辑整理：罗医宣