洋医生在罗湖第三季 | 做好查体，医患双赢

做好查体，让医患双赢

笋犁田社康 林艺莲

罗湖医院集团社管中心全科医学部

由专科医生转型全科医生，我总有困惑：以前患者有疑难杂症，我有辅助检查及多学科会诊保驾护航。但是在社康，我遇到杂症该如何破呢？恰逢此时，我参加了提升全科医生能力的体格检查课程。

博戈理教授给我们分享了澳洲全科医生看病的五个步骤：病史、查体、解释、检查、治疗。

教授透露澳洲全科只有少许的辅助检查，但解决了大部分全科门诊遇到的疾病，奥妙是他们在详询病史后注重查体。

接着，教授给我们带来了一个标准OSCE案例。

通过标准案例的学习，我意识到通过问诊及查体就可以排除很多疾病，然后给患者做解释、下一步诊疗。

古语有云：授人以鱼不如授人以渔。从教授处学习了查体的重要性，我现学现用进行真实的接诊。

我接诊的患者主诉腰部酸痛10余年，16年前曾行腰5骶1椎间盘剔除术。术后腰痛减轻，但仍左侧腰部持续酸痛，劳累后会加重，月经前或月经后腰酸痛会稍加重，晨起或夜间、行走长时间、咳嗽的情况下腰痛无变化，近期无发热、咳嗽、消瘦，纳眠可。否认高血压、糖尿病病史，否认结核、乙肝病史。患者无工作，平素心情好。患者对腰痛有一定的认识，担心是不是腰椎间盘又突出了？

询问病史后，我先给患者测量了血压。血压结果是正常，腰痛非剧烈撕裂痛，排除腹主动夹层。然后检查患者的脊柱曲度、活动度、稳定性及腰椎、腰椎小关节。未发现异常，排除骨肿瘤、感染性关节炎、骨折、关节紊乱。

最后我检查了局部压痛、肌力、肌张力、神经反射、感觉的情况。只发现患者局部腰肌压痛阳性，以左侧为甚。结合病史、查体和流行病学，我给患者解释她腰痛的主要病因是腰肌筋膜炎引起的，没有发现腰椎间盘突出，不需紧张，治疗以休息、理疗及康复为主。

下一步需要排除有无盆腔相关疾病引起的腰痛。患者听后开心的配合下一步诊疗。

学习课程后，我体会到做好查体可以让医患双赢，何乐而不为呢？

作者：笋犁田社康 林艺莲

来源：罗湖医院集团社管中心全科医学部

编辑整理：罗医宣