湖景社区健康生活俱乐部——糖友会活动和未来发展

血糖监测与健康教育相结合的做法

“林叔，我今天降咯！”

“王叔，你测了多少？”

“8.2（mmol/L）！比2周前测的15mmol/L降多啦！”

周三早晨，阳光明媚，湖景社康迎来一批熟客，他们是来参加湖景社康举办的糖友会活动的糖尿病病人。各位居民有秩序地签到，登记信息，然后测量空腹血糖或随机血糖，由护士记录结果存档对比。

接着，健康讲师、高级营养师王医生首先总结了上次活动内容，并检查上周给居民布置的运动计划作业，然后开始今天的课题：“如何做血糖监测”。课间，几位居民踊跃发言，跟大家分享血糖监测和胰岛素使用的经验。讨论气氛热烈，各位病人也非常赞同王医生的健康知识分享，表示“长了知识”，愿意积极参与这个项目。

2016年开始，罗湖医院集团湖景社康为更有效地管理社区慢性非传染性疾病病人，协助社区病人管理血糖和血压，探索慢病管理创新模式，联合罗湖区慢性病防治院慢病防治科，开展湖景社区慢病知识普及及行为干预项目——糖友会系列小组互动活动。

这个项目由湖景社康组织协调，每2周举办1次；参加人员为湖景社区兴趣自愿参加的糖尿病病人，每次组织10-15人；活动主持人由区慢病院慢病防治科王瑞医生担任，王主任既是慢病管理专家，又是高级营养师，在慢病知识普及及行为干预领域有着专业发言权。

王主任为糖友会项目专门制定了一套糖尿病知识普及课程，并且利用居民膳食宝塔的食物道具作为有形展示，以讲述、分享、板书、PPT等多种形式向糖尿病人普及糖尿病有关的饮食、运动、药物治疗、血糖监测等等相关知识。

糖尿病人是他们自己生活方式的内行人

对糖友会的设计还有一个更深一步的设想：很多病人跟糖尿病一起已经生活多年，他们已经获得的糖尿病知识一点也不比医生少。而且最关键的是，病人自己患糖尿病生活体验，是绝大多数医生所没有的。病友之间所传递的信息，往往是医生所不能给予的切身体验，而是那种融入日常生活的糖尿病管理经验，涉及到了个人的认知和文化，也涉及到家庭和社交活动。对于糖尿病这类“生活方式病”，其管理方式也应该在医学干预的同时，注重每个病人的生活方式的改变，考虑到他们在改变行为过程遇到的困难和挑战，帮助他们寻找到最适合自己生活方式的健康行为。

正如我们主张“让全科医生培养全科医生”一样，我们也在倡导着“让糖尿病人帮助糖尿病人”。很多糖尿病人是医学的“外行人”，但他们确实是糖尿病生活体验的“内行人”。他们比没有患过糖尿病的医生和护士，更能切身地感知到怎样在生活中“与病共舞”。

而且，他们中有很多人很活跃和外向，乐于跟糖友分享自己的经验和感受。这样的居民熟悉社区情况，是社区慢病管理不可或缺的重要力量。医生护士具有糖尿病管理的专业知识和医学服务能力，只是缺乏糖尿病的个人生活体验；糖友长期生活在糖尿病中，并体验着糖尿病对日常活动的影响，只是需要医学的帮助和指导。因此我们的设想是，在糖尿病管理中建立起更密切和融洽的医患伙伴关系，让生活专家（糖友和家属）和医学专家（医生和护士）一起合作，把糖尿病管好，让人们更快乐，生活质量更高。

全科医生是病人行为改变的协调人

在这种新型的医患伙伴关系中，医生和护士应该有什么样的胜任力？我们应该做哪些应该做的事情呢？

我们一直强调，居民是自己健康的守门人，每个人都应该对自己的行为和生活方式给健康带来的影响承担责任。不良生活方式（吸烟、酗酒、缺乏运动、不良膳食等）的真正改变，在于居民自己意识到，并承诺责任，采取行动。

医生和护士除了医学的责任外，还有帮助病人行为改变的任务，是糖尿病人行为改变的协调人。不是每个病人都“准备好”采用更健康的生活方式，他们面前有不少的阻碍和困难，因此病人所需要的是在经过加强培训的全科医生的专业指引下，促成与病人的互动，并促成新老病人之间的互动和交流。同时我们还要有意识地培养一些糖友成为“健康教练”，一起参与到社区的慢病管理中来，为其他糖友的健康管理提供更多正知识和正能量。

与其他医学专业人员相比，全科医生具有帮助糖尿病人改变生活方式的更好机会。他们需要的是更进一步了解行为改变的知识，以及促进行为改变的心理学技术– 动机谈话。

行为改变知识和动机谈话技术

我们都知道，慢病管理的关键不在于一年给病人打多少次不痛不痒的电话，在系统里做多少次流于形式的随访，而在于真正产生效用的管理。有效管理的核心问题是行为干预和行为改变，改变病人的不良生活行为方式，引导教育病人建立科学的、健康的、规律的睡眠、饮食、运动、作息等循环，配合规范的用药方案，从根源上解决慢病管理的难题。因此，慢病管理不单单是一个医学问题或公共卫生问题，说到改变病人十几年甚至几十年的生活习惯，更加是一个教育学和心理学问题。坦诚讲，大多数全科医生在心理学和行为学的知识和技能方面还是有待提高的。

笔者在澳大利亚蒙纳什大学交流期间，曾在杨辉教授指导下浅略学习及了解过一种心理学行为干预技术--动机式访谈（motivational interviewing）。该项技术是“通过激发和暴露个体对行为改变的自我争辩，使个体对某个目标行为改变的个人动机和承诺得以强化。”最初用于帮助物质依赖的人士改变成瘾的行为，后来被广泛应用于各种行为改变的领域，包括糖尿病的行为改变。

湖景社康在后续的糖友会病人教育活动中，将继续努力，践行并引进有效的病人教育及行为干预技术，为罗湖慢病病人提高健康素养，力争让广大居民”少生病、少住院、看好病、少负担“。

本文由湖景社康陈章提供